GVHD ناشی از انتقال خون: پاتوفیزیولوژی، عوارض، پیشگیری احسان یزدان‌دوست1، صدیقه امینی کافی‌آباد2 چکیده سابقه و هدف بیماری پیوند علیه میزبان ناشی از انتقال خون (TA-GVHD) یکی از عوارض نادر و کشنده ناشی از انتقال خون می‌باشد که در این عارضه لنفوسیت‌های فرآورده خونی اهدا شده به بافت‌های میزبان حمله می‌کنند. در این مقاله مروری بهتاریخچه، شیوع، پاتوژنز، علایم بالینی، فاکتورهای خطر، روش‌های تشخیصی، راه‌کارهای کاهش رخداد، پیش آگهی، مدیریت بیماری و ویژگی‌های آزمایشگاهی این عارضه پرداخته شده است. مواد و روش‌ها در این مقاله مروری، با استفاده از پژوهش‌های معتبر منتتشر شده و پایگاه‌های اطلاعاتیGoogle scholar ، PubMed و MEDLINE جستجو صورت گرفت و یافته‌های بیش از 70 مقاله مورد استناد قرار گرفت. یافته‌ها مطالعه پیش رو نشان داد که در رخداد این عارضه، لنفوسیت‌های T زنده فرآورده خونی اهدایی و طوفان سیتوکاینی منتج از آن نقش دارد. علایم این بیماری به صورت راش پوستی، پان‌سیتوپنی و تب بروز می‌نماید و تشخیص آن نیز بر اساس علایم بالینی و یافته‌های آزمایشگاهی بیوپسی پوست، افزایش آنزیم‌های کبدی، تأیید کایمریسم لنفوسیتی از طریق روش STR-PCR ، تعیین فنوتیپ HLA لنفوسیت‌ها و روش FISH می‌باشد. این عارضه در جمعیت‌های با تشابه ژنتیکی بالا و یا افراد دارای نقایص ایمنی شیوع بالاتری داشته با این حال در سایر افراد که این شرایط را نداشته و یا سازگاری نسبی HLA اهداکننده-گیرنده دارند، نیز رخ می‌دهد. نتیجه گیری این عارضه یکی از عوارض کشنده ناشی از انتقال خون بوده که در طی 2 تا 30 روز بعد از تزریق خون رخ می‌دهد که موارد معمول آن با مرگ و میر بیش از 90 درصدی همراه بوده و موارد خفیف و غیر معمول آن با بقای بیشتر و پیش‌آگهی بهتری همراه است که ممکن است شناسایی نشده و یا به صورت خود به خودی درمان شود. کلمات کلیدی: انتقال خون، واکنش‌های انتقال خون، بیماری پیوند علیه میزبان، عوامل خطر تاریخ دریافت: 09/11/1402 تاریخ پذیرش : 08/12/1402
1- PhD هماتولوژی آزمایشگاهی و علوم انتقال خون ـ مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران 2- مؤلف مسئول: متخصص آسیب‌شناسی ـ استاد مرکز تحقیقات انتقال خون ـ مؤسسه عالی آموزشی و پژوهشی طب انتقال خون ـ تهران ـ ایران ـ صندوق پستی: 1157-14665
مقدمه تزریق خون و فرآورده‌های خون یکی از راه‌کارهای درمانی است که به منظور درمان بسیاری از بیماری‌ها و شرایط مختلف بالینی به خصوص در بیماران بستری استفاده می‌شود و این لازم است که پزشکان و کادر درمانی با دانش تجویز فرآورده خونی مناسب برای هر فرد و عوارض بالینی ناشی از تزریق خون و نشانه‌های بالینی و آزمایشگاهی آن آشنایی داشته باشند (1). عوارض انتقال خون می‌توانند در حین یا بعد از تزریق خون ظاهر شده و به طور کلی این عوارض به دو دسته حاد و تأخیری تقسیم‌بندی می‌شوند. عوارض حاد در طی 24 ساعت اول حین و بعد از تزریق خون ظاهر می‌شوند و عوارض تأخیری بعد از 24 ساعت از تزریق خون نمایان می‌گردند (2). بیماری پیوند علیه میزبان ناشی از انتقال خون (TA-GVHD) یکی از عوارض نادر و معمولاً کشنده ناشی از انتقال خون بوده که در این عارضه لنفوسیت‌های T زنده فرآورده خونی سلولی اهدا شده به بافت‌های میزبان به خصوص در پوست، مغز استخوان و مجاری معده‌ای روده‌ای و هم‌چنین کبد حمله می‌کند (3). این عارضه جزء عوارض تاخیری ناشی از انتقال خون بوده و در طی 2 تا 30 روز (عمدتاً در طی 5 تا 10 روز) بعد از تزریق خون رخ می دهد(4، 1). بر خلاف GVHD ناشی از پیوند آلوژنیک سلول‌های بنیادی هماتوپویتیک در TA-GVHD (GVHD- ناشی از انتقال خون)، لنفوسیت‌های بافت اهدایی به مغز استخوان حمله کرده و منجر به پان‌سیتوپنی و آپلازی شدید می‌گردد در نتیجه این عارضه به علت هموراژی و عفونت متعاقب، کشنده‌تر می‌باشد و مرگ و میر این عارضه به بیشتر از 90 درصد می‌رسد (7-5). هم‌چنین به این نکته نیز باید توجه شود که درمان مؤثر قطعی برای این عارضه وجود نداشته و بهترین راه‌کار پیشگیری از آن با غیر فعال‌سازی لنفوسیت‌های فرآورده خونی اهدایی می‌باشد (9، 8). هدف اصلی مطالعه حاضر افزایش دانش و آگاهی راجع به این عارضه کشنده ناشی از انتقال خون و ارائه راه‌کارهای مناسب برای پیشگیری و مدیریت آن بود. مواد و روش‌ها در یک مقاله مروری، بیش از 70 مقاله انگلیسی زبان معتبر نمایه شده در پایگاه‌های اطلاعاتی Google scholar ، PubMed ، MEDLINE بـا استفـاده از کلمـات کلیدی TA-GVHD ،Transfusion-associated graft-versus-host disease ، Transfusion reactions ، GVHD ، Transfusion-associated-GVHD ، GVHD ناشی از انتقال خون جستجو صورت گرفته و مورد استناد قرار داده شد و یافته‌های مهم و اساسی آن‌ها به صورت جامع و کامل طبقه‌بندی و به صورت یک مقاله مروری ارایه شد. یافته‌ها 1- تاریخچه: اولین موارد GVHD ناشی از تزریق خون در کودکان مبتلا به نقص ایمنی و انتقال خون داخل رحمی (جنینی) گزارش شده است که در ارتباط با رابطه تاریخی TA-GVHD با نقص ایمنی گیرنده فرآورده خونی بود (11، 10). با این حال اولین موارد ابتدایی‌تر و کشنده آن در بیماران تحت عمل جراحی در ژاپن گزارش شد، بدون این که اهمیت انتقال خون دریافتی توسط افراد مشخص باشد. در این دوره به این عارضه"اریترودرمای بعد از عمل" (Postoperative erythroderma) اطلاق می‌شد (12). خود واژه TA-GVHD اولین بار در سال 1966 در یک بیمار در ژاپن گزارش شد. از آن جایی که این جمعیت در یک جزیره با تنوع ژنتیکی HLA محدود زندگی می‌کردند، شیوع این عارضه در این منطقه یک در هر 874 اهدای تصادفی (Random) بود (13). هم‌چنین مشخص شد که این عارضه در ارتباط با تزریق خون کامل و یا فرآورده‌های گلبول قرمز (پک سل) بوده و ارتباطی با تزریق فرآورده FFP و یا رسوب کرایو نداشت (13). 2- شیوع: شیوع GVHD ناشی از انتقال خون بسیار نادر بوده و بر اساس جمعیت مورد مطالعه و به کارگیری استراتژی‌های پیشگیری از آن متفاوت می‌باشد. در سال 1980 شیوع آن 1/0 تا 1 درصد در بین جمعیت‌های با خطر بالا تخمین زده شد. اگر چه به طور چشمگیری با افزایش دانش ما نسبت به فاکتورهای خطر آن و به کارگیری استراتژی‌های پیشگیرانه رخداد این عارضه کاهش یافت (16-14). بیشترین شیوع رخداد این عارضه در کشور ژاپن به علت شباهت ژنتیکی زیاد و HLA homogeneity (یکجورگی HLA) و بعد از آن به ترتیب در ایالات متحده و انگلستان گزارش شده است. به علت شیوع بیشتر این عارضه کشنده در ژاپن که با بقای کمتر از 10 درصدی همراه است، تمامی فرآورده‌های سلول خونی در این کشور تحت تابش اشعه قرار گرفت و از این زمان شیوع این عارضه در این کشور به صفر رسید (17، 13). هم‌چنین شیوع این عارضه در افرادی که فرآورده‌های خون را از خویشاوندان یا خواهر و یا برادر خود دریافت می‌کنند، افزایش می‌یابد (18). علاوه بر این، این نکته نیز باید مورد توجه قرار گیرد که TA-GVHD خفیف ممکن است شناسایی و ثبت نگردد به همین علت شیوع این عارضه احتمالاً کمتر از میزان واقعی در مطالعه‌ها گزارش شده است(19). 3- پاتوژنز TA-GVHD : GVHD ناشی از انتقال خون زمانی رخ می‌دهد که لنفوسیت‌های T فعال فرآورده خونی اهدایی بافت‌های میزبان شامل پوست، کبد، معده و روده و مغز استخوان را مورد تهاجم و حمله قرار دهد (20). این لنفوسیت‌های فعـال در فـرآورده‌هـای خونـی شامـل خـون کامل (Whole blood) ، واحد گلبول قرمز خون (Pack cell)، فرآورده پلاکت و فرآورده پلاسمایی که فریز نشده است یافت می‌شود (19). از آن جایی که لنفوسیت‌های T زنده اهدایی توانایی تکثیر و حمله به بافت‌های بیان‌کننده HLA میزبان به عنوان بیگانه را دارا می‌باشند، رخداد این عارضه نادر زمانی محتمل‌تر می‌شود که لنفوسیت‌های اهدایی زنده و فعال بوده و گیرنده نقص ایمنی داشته باشد و یا این که سازگاری نسبی بین HLA گیرنده و اهداکننده (اهداکننده و گیرنده خویشاوند یا جمعیت با تشابه ژنتیکی زیاد) وجود داشته باشد (21). در ایـن فرآیند عمدتاً آنتی‌ژن‌های HLA کلاس II نقش دارد با این حال در یک مطالعه مورد ـ شاهدی فعالیت علیه آنتی‌ژن‌های HLA کلاسI نیز دیده شد. مکانیسم آن به این صورت است که لنفوسیت‌های T اهداکننده به طور مستقیم به سلول‌های بافت میزبان آسیب‌زده و یا از طریق تولید سیتوکاین‌های التهابی، سایر سلول‌های ایمنی از جمله سلول‌های کشنده طبیعی (NK cells) ، ماکروفاژها و سایر لنفوسیت‌ها را فعال می‌کند (22). هم‌چنین یادآوری این نکته نیز حائز اهمیت است که این عارضه می‌تواند در افراد با سیستم ایمنی سالم نیز رخ دهد (7). عموماً این افراد (افراد با سیستم ایمنی کامل و سالم) لنفوسیت‌های T زنده اهدایی را به وسیله سیستم ایمنی خودشان تخریب می‌کنند مگر این که بین گیرنده و اهداکننده تشابه ژنتیکی از لحاظ HLA وجود داشته باشد (در این صورت لنفوسیت‌های اهدایی بیگانه شناسایی نمی‌شوند) و یا این که سیستم ایمنی میزبان به دلیل مصرف دارو (نقص ایمنی سلولی اکتسابی) یا عارضه‌ای خاص (نقص ایمنی مادرزادی سلولی) تضعیف شده باشد، در این صورت لنفوسیت‌هایT مهاجم بیگانه ارزیابی نشده و تخریب نمی‌گردند. این لنفوسیت‌های T مهاجم اهدایی می‌توانند بر علیه بافت‌های میزبان فعال و تکثیر شده و باعث القای یک پاسخ ایمنی کامل و تمام عیار شوند (23). با بررسی مطالعه‌هایی که این عارضه را مورد ارزیابی قرار دادند، بیشتر موارد رخداد GVHD ناشی از انتقال خون متعاقب تزریق فرآورده گلبول قرمز فشرده و خون کامل بود. هم‌چنین استفاده از فرآورده خون تازه (خونی که کمتر از 72 تا 96 ساعت نگهداری شده) در بیشتر این افراد دیده می‌شد و بر خلاف فرآورده RBC یا خون کاملی که بیشتر از 14 روز از ذخیره‌سازی آن می‌گذشت، احتمال این عارضه در بیماران کمتر بود (26-24 ، 13). علت کاهش رخداد TA-GVHD با نگهداری طولانی‌تر فرآورده احتمالاً به دلیل از دست رفتن آنتی‌ژن‌های سطحی لنفوسیت‌های T و هم‌چنین کاهش توانایی سنتز پروتئین و قدرت تکثیر آن‌ها می‌باشد (27). فاکتور دیگری که احتمالاً بر رخداد این عارضه اثر می‌گذارد احتمالاً تعداد لنفوسیت‌های زنده اهدایی است. مطالعه‌هـا در ایـن زمینـه محـدود بـوده و به طور متغیر تعداد لنفوسیت اهدایی از 104تا 107 بر کیلوگرم وزن بدن گیرنده را برای آغاز این رخداد در نظر گرفته شده است با این حال یک حداقل دوز ثابت برای رخداد این عارضه تاکنون تعیین نشده است (29، 28، 23، 19). مکانیسم اصلی ایجاد عوارض در این جا ناشی از ایجاد طوفان سیتوکاینی (Cytokine storm) به وسیله لنفوسیت‌های T اهداکننده بوده که منجر به فعال‌سازی سایر سلول‌های ایمنی شده و با عوارض بالینی در پوست، معده، روده، کبد و هم‌چنین عوارض مرتبط با سیتوپنی همراه است (22). از جمله سیتوکاین‌های التهابی دخیل در این فرآیند، IL-1 و فاکتور نکروز دهنده تومور (TNF) بوده که متعاقب شناسایی آنتی‌ژن‌های HLA بیگانه میزبان توسط لنفوسیت‌های T CD4+ و یا T CD8+ اهدایی آزاد می‌شود، این حالت منجر به فعال‌سازی و تکثیر T سل‌های بیشتر و بیان بیشتر آنتی‌ژن‌های HLA کلاس II می‌گردد (31، 30). برخلاف GVHD ناشی از پیوند آلوژنیک مغز استخوان، در GVHD ناشی از انتقال خون به علت تهاجم لنفوسیت‌های اهدایی به مغز استخوان، سیتوپنی و آپلازی داریم و متعاقب آن نوتروپنی شدید رخ داده، در GVHD ناشی از انتقال خون، فرد را در معرض عفونت‌های غیر قابل کنترل و کشنده قرار می‌دهد. مهم‌ترین علت مرگ و میر در GVHD ناشی از انتقال خون، عفونت متعاقب نوتروپنی و در درجه بعد خونریزی می‌باشد (32). هم‌چنین به طور کلی GVHD ناشی از انتقال خون نسبت به GVHD ناشی از پیوند آلوژنیک مغز استخوان وخیم‌تر و کشنده‌تر است (14، 4). 4- علایم بالینی: علایم بالینی GVHD ناشی از انتقال خون شبیه به علایم GVHD ناشی از پیوند مغز استخوان می‌باشد و شامل: ماکولوپاپولار اریتروماتوز، راش پوستی، تب، افزایش آنزیم‌های کبدی، هپاتومگالی، یرقان (زردی)، تهوع و اسهال است. با این حال زمان شروع علایم GVHD ناشی از انتقال خون نسبت به GVHD ناشی از پیوند مغز استخـوان سریـع‌تر بـوده و هم‌چنیـن در GVHD ناشـی از انتقال خون، سیتوپنی و آپلازی شایع‌تر است که مرتبـط بـا پیش‌آگهی ضعیف‌تر در این بیماری می‌باشد (33، 23، 14). علایم آن عموماً در طی یک تا دو هفته و یا تا 30 روز بعد از تزریق فرآورده خونی نمایان می‌گردد و هم چنین تب شایع‌ترین علامت آن می‌باشد که معمولاً در همراهی با راش‌های پوستی ماکولوپاپولار خارش‌دار است که صورت، بدن و سایر اعضای فرد را درگیر می‌کند (14). در یک مطالعه با جمعیت زیاد، متوسط زمان شروع علایم اولیه (اغلب راش پوستی) 11 روز (بازه زمانی 1 تا 198 روز با IQR (Interquartile range) (فاصله بین چارک اول و سوم) برابر با 8 تا 14 روز) بود (13). بیماران عموماً در TA-GVHD علایم مرتبط با تهاجم سیستم ایمنی به پوست، معده، روده و مغز استخوان را دارند (جدول 1). هر بیمار به طور متوسط 4 مورد از این علایم اصلی را نشان می‌دهد (13). 5- عوامل خطرساز برای رخدادTA-GVHD : حجم و نوع فرآورده خونی: تمامی فرآورده‌های خونی محتوای لنفوسیت‌های T زنده اعم از خون کامل، واحد گلبول قرمز خون، فرآورده پلاکت، فرآورده‌های پلاسمایی که فریز نشده و فرآورده گرانولوسیت می‌تواند باعث ایجاد GVHD ناشی از انتقال خون شود. هم‌چنین در مطالعه‌ها به این نکته اشاره شده که فرآورده خونی تازه‌تر (با مدت زمان نگهداری کمتر از 72 تا 96 ساعت) با افزایش خطر رخداد TA-GVHD همراه است. در یک مطالعه در بیماران مبتلا به TA-GVHD در ژاپن، 62 درصد از افراد مبتلا به TA-GVHD ، خون با زمان نگهداری کمتر از 72 ساعت دریافت کرده بودند و در مطالعه‌ای دیگر در ایالات متحده 90 درصد از افراد، خون با مدت زمان نگهداری کمتر از 4 روز دریافت کرده بودند (35، 34). در یک مطالعه دیگر نیز از 158 مورد بیمار با رخداد TA-GVHD بیشتر از 94 درصد موارد (148 مورد) مدت زمان نگهداری فرآورده کمتر از 10 روز بود و باقی موارد مدت زمان نگهداری فرآورده 10 تا 14 روز بود (36). در یک مطالعه شامل 348 بیمار مبتلا به TA-GVHD ، فرآورده عامل ایجاد عارضه در 38 درصد موارد واحد گلبول قرمز خون، در 26 درصد موارد خون کامل و در 6 درصد موارد فرآورده پلاکت بود (36). فرآورده خون با کاهش گلبول سفید (لکوسیت) نیز رخداد TA-GVHD را کاهش می‌دهد با این حال کاهش لکوسیت برای پیشگیری از TA-GVHD کافی نمی‌باشد (37، 9). جمعیت با تنوع ژنتیکی محدود: تنوع ژنتیکی محدود از لحاظ HLA در جزیره ژاپن و مناطقی که ازدواج فامیلی در آن‌ها زیاد می‌باشد با افزایش خطر رخداد TA-GVHD همراه است (30). تعداد لنفوسیت‌های T زنده تزریقی: تعداد لنفوسیت تزریقی ارتباط مستقیمی با خطر رخداد TA-GVHD دارد و مطالعه‌های حیوانی نشان داده در حدود 107 لنفوسیت به ازای هر کیلوگرم از وزن گیرنده برای ایجاد بیماری در میزبان لازم است. با این حال مطالعه‌های انسانی در این زمینه محدود بوده و به طور متغیر تعداد لنفوسیت اهدایی از 104 تا 107 بر کیلوگرم وزن بدن گیرنده را برای آغاز این رخداد فرض نموده است که احتمالاً تعداد بالاتر لنفوسیت T زنده فعال با میزان رخـداد بـالاتر ایـن عارضه همراه خواهد بود (29، 28، 23، 19). نقص سیستم ایمنی میزبان: در ایـن حالـت سیستـم ایمنی میزبان حتی در صورتی که لنفوسیت‌هـای T اهداکننــده را بیگانه شناسایی کند، توانایی از بین بردن این لنفوسیت‌های مهاجم را ندارد. این بیماران در معرض خطر بالاتر رخداد TA-GVHD هستند و باید از فرآورده‌های خونی اشعه داده شده استفاده نمایند. از جمله این بیماران افراد با نقص ایمنی مادرزادی، استفاده از داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، سن بالای گیرنده، انتقال خون درون رحمی، انتقال خون در نوزادان نارس، انتقال خون در بدخیمی‌های هماتولوژیک و بیماران تحت پیوند مغز استخوان می‌باشد (40-38). با این وجود نشان داده شده که افراد مبتلا به HIV در معرض خطر TA-GVHD نمی‌باشند (42، 41). عدم استفاده از اقدامات پیشگیرانه از TA-GVHD : عدم استفاده از اقدامات پیشگیرانه جلوگیری از GVHD ناشی از انتقـال خـون از جملـه تابـش اشعه، با افزایش خطر TA-GVHD همراه است (44، 43). سازگاری نسبی HLA اهداکننده و گیرنده (Partial HLA matching): این حالت معمولاً زمانی اتفاق می‌افتد که فردی که حتی سیستم ایمنی کاملی دارد، فرآورده خونی از خویشاوندان دریافت کند یا اهدای خون در جمعیت‌هایی که تشابه ژنتیکی و ازدواج‌های فامیلی بالایی دارند صورت بگیرد (45، 36). در یک مطالعه که بررسی HLA بیماران مبتلا به TA-GVHD در آن صورت گرفته بود، سازگاری نسبی HLA بین اهداکننده و گیرنده در بیش از 70 درصد موارد دیده شد (سازگاری نسبی HLA در 60 بیمار از 81 بیمار دیده شد) (شکل1) (13). اهدای خون مستقیم: در اهدای خون مستقیم، خون فرد مشخصی به گیرنده انتقال پیدا می‌کند به خصوص در مواردی که فرد گروه خون نادر داشته و یا آنتی‌بادی بر علیه آنتی‌ژن‌های شایع داشته باشد. در این شرایط اهداکننده و گیرنده معمولاً فامیل بوده و وجود هاپلوتایپ HLA مشترک، خطر رخداد TA-GVHD را بالا می‌برد (47، 46). خونریزی مادری جنینی: اخیراً در یک مقاله گزارش موردی، به احتمال رخداد این عارضه در بعد از زایمان به علت خونریزی مادری – جنینـی اشـاره شـده که احتمالاً به علـت عـدم تکامـل و عـدم صلاحیـت ایمنـی کامــل
لنفوسیت‌هـای جنینـی بـه صورت TA-GVHD خفیف در مادر خود را نشان می‌دهد و به همین دلیل احتمالاً خیلی از موارد آن شناسایی نمی‌شود (48). به طور کلی انواع فاکتورهای خطر رخداد GVHD با توجه به مطالعه‌های ذکر شده در بالا در جدول به طور خلاصه بیان شده است (جدول 2). 6- تشخیص GVHD ناشی از انتقال خون: تشخیص این بیماری بر اساس علایم بالینی بیماری و رد سایر عوامل احتمالی ایجاد کننده عوارض مشابه می‌باشد. این یافته‌ها و علایم بالینی- آزمایشگاهی باید به وسیله یافته‌های بافت‌شناسی تصدیق‌کننده TA-GVHD در طی 2 روز تا 6 هفته بعد از تزریق فرآورده خونی مشکوک، تأیید گردد. در این موارد به خصوص بیوپسی، پوست و سایر ارگان‌های درگیر، تصدیق‌کننده بیماری است (36). بیوپسی آزمایش تأییدی اصلی و طلایی برای تایید بیماری است و بیماران مشکوکی که در مورد آن‌ها بیوپسی تأییدی وجود ندارد، تحت عنوان "TA-GVHD احتمالی" یا "Probable TA-GVHD" شناخته می‌شوند (50، 49). یکی از قطعی‌ترین روش‌های تشخیص آزمایشگاهـی
این بیماری بیوپسی از پوست درگیر بوده که ارتشاح لنفوسیت‌ها را نشان می‌دهد. هم‌چنین در موارد درگیری کبد می‌توان از بیوپسی کبد نیز استفاده کرد که با توجه به فرآیند سخت و عوارض بیوپسی کبد به ندرت انجام می‌شود. بیوپسی پوست در بیماران مشکوک که تشخیص بیماری قطعی نیست و میکروکایمریسم در بیمار تأیید نشده توصیه می‌شود (53-51). از آن جایی که علایم بیماری ممکن است با سایر بیماری‌ها مثل عفونت‌های ویروسی، بدخیمی‌های هماتولوژیک، واکنش‌ها و حساسیت‌های دارویی، نارسایی کبدی، آنمی آپلاستیک، اختلالات اتو ایمیون و نقایص ایمنی شباهت داشته باشد، تشخیص این بیماری چالش‌برانگیز است (54). هم‌چنین تشخیص آن به علت شیوع کم و وجود بیماری زمینه‌ای دیگر کمتر تحت نظر پزشکان قرار می‌گیرد به همین خاطر گمان می‌رود که موارد آن کمتر از میزان واقعی شناسایی می‌شود. با این وجود در بیمارانی که در طی یک ماه اخیر تزریق خون و فرآورده‌های سلولی خونی را داشته‌اند و علایم بالینی راش پوستی، تب، عوارض گوارشی و سیتوپنی را نشان می‌دهند، این عارضه باید مد نظر قرار گیرد (49). یکی دیگر از راه‌های تشخیص قطعی این بیماری، اثبات کایمریسم گلبول‌های سفید از طریق تعیین فنوتیپ HLA لنفوسیت‌های گردش خون در مقایسه با فنوتیپ HLA سلول‌های میزبان است. این راه تشخیصی نسبت به بیوپسی کمتر تهاجمی بوده اما با این حال باید تعداد لنفوسیت‌ها در بیمار از حد قابل قبولی برای تعیین HLA کمتر نباشد (55، 49، 43). از سایر آزمایش‌های تشخیص برای تشخیص این بیماری می‌توان به آزمایش FISH (Fluorescence In Situ hybridization) به خصوص در مواردی که جنسیت بیمار و اهداکننده فرآورده یکسان نباشد، اشاره نمود (56). تســت آنــالـیز STR تحـت عنـوان STR-PCR (Short tandem repeat-polymerase chain reaction) را نیز می‌توان برای شناسایی وجود محتوای ژنتیک اهداکننده خون (لنفوسیت‌های مهاجم اهدایی) در DNA استخراج شده از بافت پوستی آسیب دیده به منظور شناسایی کایمریسم لنفوسیت‌ها و رخداد TA-GVHD شناسایی نمود. در مورد این آزمایش باید توجه نمود که DNA استخراج شده باید الزاماً از بافت پوستی آسیب دیده و نه از بافت سالم باشد (59-57، 55). به علت این که این بیماری ممکن است شباهت‌هایی از لحاظ بالینی و آزمایشگاهی با سایر بیماری‌ها داشته باشد، تشخیص افتراقی TA-GVHD از سایر بیماری‌ها را باید مد نظر قرار داد. بدین منظور راه افتراق این بیماری از سایر بیماری‌ها و ویژگی‌های آن‌ها در جدول ذکر شده است (جدول 3)(60). 7- پیشگیری از TA-GVHD : از آن جایی که درمان GVHD ناشی از انتقال خون بسیار سخت و مشکل بوده و درمان اختصاصی برای آن وجود ندارد، پیشگیری و روش‌های پیشگیری از این عارضه باید بسیار مورد توجه قرار بگیرد. یکی از بهتریـن راه‌های پیشگیری از این عارضه، استفاده از اشعه برای غیر
فعال‌سازی لنفوسیت‌های T زنده فرآورده خونی اهدایی می‌باشد (65). پیشگیری از این عارضه با استفاده، از اشعه گاما یا اشعه X به خوبی قابل دستیابی است (66، 65). هم‌چنین استفاده از روش‌های غیر فعال‌سازی پاتوژن‌ها از جمله آمتوسالن-UV-A (برای فرآورده پلاکت و پلاسما) و هم‌چنین ریبوفلاوین-UV-A (برای فرآورده پلاکت و پلاسما و RBC) و آمتوسالن-گلوتاتیون (برای فرآورده RBC) علاوه بر کاهش خطر انتقال عفونت‌های منتقله از راه انتقال خون، با پیشگیری از TA-GVHD نیز همراه است (45). هم‌چنین برخی مراکزی که از روش‌های غیر فعال‌سازی پاتوژن‌ها برای تمامی فرآورده پلاکتشان استفاده کردند، دیگر از اشعه گاما استفاده نکرده و هیچ گزارشی از رخداد TA-GVHD نیز نداشتند (67، 45). نکته جالب توجه اینجاست که حتی برخی مطالعه‌های پیش بالینی نشان داده‌اند که روش‌های غیر فعال‌سازی پاتوژن‌ها (Pathogen inactivation)، می‌تواند مؤثرتر از روش مرسوم اشعه به فرآورده برای پیشگیری از GVHD ناشی از انتقال خون باشد (69، 68). از راه‌های دیگر به منظور کاهش TA-GVHD می‌توان به روش انجماد- ذوب (Freeze-thaw) اشاره کرد که احتمالاً انجماد نقش مهمی در غیر فعال‌سازی لنفوسیت‌ها دارد و تاکنون موردی از TA-GVHD در رابطه با خون یا فرآورده خونی که قبلاً منجمد و سپس ذوب شده از جمله فرآورده RBC منجمد شده، پلاسمای تازه منجمد (FFP) ، پلاسمای ذوب شده (Thawed plasma) و فرآورده PF-24 (پلاسمای منجمد شده بعد از 24 ساعت از خونگیری) گزارش نشده است (69). در رابطه با کاهش لکوسیت‌ها در فرآورده‌های خون (Leukoreduced blood products) ، فرآورده‌ها از یک فیلتر گذر کرده که بیش از 99 درصد از لکوسیت‌ها را کاهش می‌دهد. این فرآیند بیشتر در مراکز انتقال خون انجام شده و در پیشگیری از انتقال سیتومگالوویروس نقش داردولی این فرآیند کاهش لکوسیت نمی‌تواند به عنوان یک روش پیشگیری از TA-GVHD مطرح باشد، هر چند که ممکن است میزان شیوع آن را کاهش دهد. در یک مطالعه از 348 بیماری که در آن‌ها TA-GVHD رخ داده بود، 23 مورد فرآورده کاهش لکوسیت یافته دریافت کرده بودند (71، 70، 36). در حال حاضر روش تأیید شده استاندارد طلایی برای پیشگیری از TA-GVHD ، اشعه دادن به فرآورده‌های خونی حاوی سلول می‌باشد که می‌توان از اشعه X و یا گاما استفاده نمود. اشعه بر روی DNA لنفوسیت‌های عامل GVHD ناشی از انتقال خون اثر گذاشته و قدرت تکثیر و عملکرد آن‌ها را از بین می‌برد (73، 72). در مورد تابش اشعه به منظور غیر فعال‌سازی لنفوسیت‌ها، دوز اشعه باید به میزانی باشد که به طور مؤثر لنفوسیت‌ها را غیرفعال کرده و پاسخ لنفوسیت‌ها به میتوژن‌ها را 5 تا 6 log کاهش دهد. مطالعه‌های مختلفی نشان داده‌اند که اثر اشعه بر لنفوسیت‌ها وابسته به دوز است به طوری که دوز Gray 5 قدرت تکثیر لنفوسیت‌ها را از بین می‌برد، دوز Gray 15 منجر به کاهش پاسخ 85 تا 90 درصدی به میتوژن‌های لنفوسیتی و دوز Gray 50 منجر به کاهش پاسخ 95 تا 5/98 درصد به میتوژن‌ها می‌شود (76-74). بر اساس FDA دوز اشعه گاما تابیده شده باید Gray 25 به مرکز کیسه و حداقل Gray 15 به سایر نواحی کیسه فرآورده باشد (77). بر اساس گایدلاین BSH (British Society for Hematology)، حداقل دوز تابیده شده باید Gray 25 بوده و هیچ بخشی از کیسه نباید بیشتر از Gray 50 دریافت کند. هم‌چنین تابش اشعه باید به گونه‌ای باشد که در آزمایش mixed lymphocyte culture مهار کامل تکثیر لنفوسیت ثابت شود(16). 8- پیش‌آگهی بیماری: پیش‌آگهی TA-GVHD بسیار ضعیف بوده و با مرگ و میر بیش از 90 درصدی همراه می‌باشد. علاوه بر این درمان قطعی و مؤثری برای این عارضه وجود ندارد (36، 6، 5). با این حال موارد خفیف TA-GVHD که تحت عنوان “Mild" TA-GVHD نام‌گذاری می‌شود، ممکن است حتی شناسایی نشده و با بقای بیشتر و پیش‌آگهی بهتری همراه است(19). 9- مدیریت بیماری: برای مدیریت و درمان بیمار راه‌کار و معیارهای قطعی و مشخصی وجود ندارد و همان طور که اشاره شد بهتریـن اقدام، پیشگیری از رخداد بیماری در افراد در معرض خطر می‌باشد. با این حال در مورد راه‌کارهای درمانی به کار گرفته شده، دو انتخاب کلی استفاده از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی و یا پیوند سلول‌های بنیادی هماتوپویتیک در صورت وجود اهداکننده واجد شرایط وجود دارد (36). در یک مطالعه سیستماتیک از 29 بیماری که از این عارضه جان سالم به در برده بودند، 3 نفر به منظور درمان تحت پیوند سلول‌های بنیادی هماتوپوئتیک (HSCT) قرار گرفتند و بیشتر از نیمی از این 29 نفر داروهای سرکوب‌کننده ایمنی دریافت کردند. بیشترین داروهایی که این افراد استفاده کرده بودند شامل گلوکوکورتیکوئیدها، سیکلوسپورین (Cyclosporine) ، ایمنوگلوبولین درون وریدی (IVIG) و آنتی تیموسیت گلوبولین (ATG) یا آنتی لنفوسیت گلوبولین (ALG) بود با این حال نمی‌توان به طور قطع اشاره کرد که این داروها با بهبود پیامدهای بالینی در ارتباط است (36). در سایر گزارش‌های موردی از سایر ترکیبات درمانی شامل متوتروکسات (Methotrexate) ، تابش اشعه UV ، مهار کننده‌های سرین پروتئازی،OKT3 (مونوکلونال آنتی‌بادی ضد CD3) و آنتاگونیست‌های IL-1 استفاده شده که هیچ کدام با موفقیت چشمگیری همراه نبوده است. بررسی‌های ما به طور کلی نشان می‌دهد که درمان استاندارد و قطعی برای این بیماری وجود ندارد (80-78). نکته دیگری که در مدیریت TA-GVHD خفیف (Mild TA-GVHD) می‌توان در نظر گرفت این است که سیر بالینی نهفته‌تری داشته و طیف گسترده‌ای از شدت‌ها از خفیف تا خود محدود شونده با علایم آتیپیکال (غیر معمول) و گذرا را نشان می‌دهد. این موارد خفیف ممکن است حتی شناسایی و یا گزارش نشوند و معمولاً به درمان بهتر پاسخ می‌دهند (82، 81، 19). نتیجه‌گیری TA-GVHDیکـی از عـوارض کشنـده نـاشی از انتقال خون است که موارد معمول آن با مرگ و میر بیش از 90 درصدی همراه بوده و موارد خفیف و غیر معمول آن با بقای بیشتر و پیش‌آگهی بهتری همراه است که ممکن است شناسایی نشده و یا به صورت خود به خودی درمان شود. علایم این بیماری به صورت راش پوستی، پان‌سیتوپنی و عوارض متعاقب تب و عفونت، آنمی، ترومبوسیتوپنی و خونریزی بروز می‌نماید. تشخیص آن نیز بر اساس علایم بالینی و یافته‌های آزمایشگاهی از جمله بیوپسی پوست (که ارتشاح لنفوسیت‌ها را نشان می‌دهد) و افزایش آنزیم‌های کبدی با تایید کایمریسم لنفوسیتی از طریق روش STR-PCR ، تعیین فنوتیپ HLA لنفوسیت‌های گردش خون و روش FISH می‌باشد. درمان قطعی برای این عارضه وجود ندارد و به منظور جلوگیری از رخداد این عارضه، پیشگیری بهتر از درمان است. به منظور پیشگیری از این عارضه می‌توان از تابش اشعه گاما یا X به فرآورده‌های خونی سلولی و یا از تکنولوژی‌های غیر فعال‌سازی پاتوژن‌ها استفاده نمود. در درمان این عارضهنیز از سرکوب‌کننده‌های ایمنی استفاده شده و یکی از بهترین درمان‌هایی که بعد از رخداد این عارضه می‌توان در نظر گرفت، پیوند مغز استخوان بوده که با توجه به رخداد سریع بیماری، عدم تشخیص به موقع بیماری و عدم وجود فرصت کافی برای شناسایی اهداکننده مناسب، انجام آن به صورت فوری برای طیف گسترده‌ای از بیماران امکان‌پذیر نیست، با این حال به طور کلی برای این عارضه معیار قطعی برای درمان وجود ندارد. نقش نویسندگان دکتر احسان یزدان‌دوست: ایده مقاله، جمع‌آوری اطلاعات و نگارش نسخه اولیه مقاله دکتر صدیقه امینی کافی‌آباد: اصلاح و تهیه نسخه نهایی مقاله، نظارت بر تحقیق و نگارش مقاله
